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搞懂这些问题,让保险理赔更顺畅!

2021-03-24 分享到:

  在出险后,每一位购买了保险产品的人都希望可以快速获得理赔。不过,出险时惨遭拒赔的消费者也有很多,甚至出现了“保险有两不赔,这也不赔,那也不赔”的流言!其实只要搞懂一些问题,保险的理赔便能更加的顺畅。

搞懂这些问题,让保险理赔更顺畅!

  不同险种赔付内容不同

  想要让理赔顺利,当然要了解不同险种的理赔范围,知道什么样的情况什么险种的保险才会赔偿。

  意外险

  意外险分为两种,一种为意外伤害险,另一种为意外医疗险。这两种险,虽都带有“意外”二字,但在对因意外事故引起的伤害进行赔付时差别很大。

  意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和意外伤残,被保险人因意外造成身体伤害时,比如烧伤、残疾、死亡等条件下,保险公司予以赔付,受益人一次性拿到约定的保险金;

  意外医疗险的保障范围通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医药费用开支后,保险公司按照合同约定给予报销。

  除此之外要注意条款中的“责任免除”,例如自杀、妊娠意外、药物过敏导致的伤害等、高原反应、中暑等,这些就不属于意外险的责任。

  寿险

  相比于意外险,寿险的保险责任较宽泛,不论是疾病还是意外伤害事故导致的身故,都在理赔范围内。

  当然,也要注意最基本的除外责任。

  重疾险

  首先我们要知道,保险行业的“重疾”是指官方规定的28种常见重疾,其他的重疾是保险公司自己增加的,并不是所有的大病都会包含,所以我们要看好保险合同,根据保险合同保险合同上所承保的重大疾病范围为依据。

  另外,重疾的理赔可以分为三类,以28种重疾为例:

  确诊即赔

  不管是不是进行治疗,一旦确诊就赔,保额多少赔多少。这类最常见的就是恶性肿瘤。

  实施了某种手术才能赔

  确诊并进行了手术治疗,二者缺一不可。部分病症定义里列出了治疗手段,只有采取了规定的手术治疗才能赔付,比如良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。

  达到约定的疾病状态才能赔

  确诊后维持了一段时间,身体状况达成了某一种疾病状态。比如脑中风后遗症、急性心肌梗塞、双目失明等,这些病症只有符合重疾定义中的描述,才能确诊即赔。

  医疗险

  医疗险主要用于报销合理医疗费,花多少赔多少。一般来说,医疗险要求去约定医院就诊,并且遵医嘱用药治疗。

  另外,还要了解报销范围,并不是所有医疗险都能报社保外用药,有些保险还会对非社保范围用药和社保范围用药报销比例进行限制。

  可能会被拒赔的原因

  了解了保险理赔的范围,我们还应该可能会被拒赔的原因,这样才能在购买保险之前做好准备,不触及保险公司规定,这样理赔起来肯定更简单。

  健康状况没有如实告知

  首先我们要知道,并不是所有人都可以购买保险,保险公司在正式投保之前都会出保险公司会出一套健康告知,了解我们的身体状况和职业风险,以此来判断是否接受你的保单。

  健康告知这个环节,就考验大家的记忆力和诚信了。也许会忘记曾经生过病,也许自认为身上的疾病不严重,也许就是故意隐瞒,总之投保时,很可能没有说出实情。

  这就很容易留下隐患,理赔的时候,保险公司如果查到就诊记录、买药记录,就会认为投保人主观上有过失,所以拒赔。

  事故是否符合保险条款约定

  有的时候,保险条款的规定和医学上的鉴定有所区别,就很容易造成误解。

  比如甲状腺结节。如果不严重,医生都会让患者放宽心,不打针不吃药,保养就行。但是在保险条款里,对甲状腺结节投保就会有很严格、很细致的限制。如果达不到要求就会拒赔

  除外责任

  保险合同里都会有除外责任。除外责任是保险公司和消费者约定好不赔的责任,比如违法犯罪导致的保险事故,包括吸食或注射毒品、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶等等。

  保险事故不在责任范围内

  比如,我们只买了重疾险,结果发生了意外,导致住院花了几千块,但是由意外导致的住院费用并不属于重疾险的理赔范围,所以保险公司可以拒赔。

  等待期内发生保险事故

  每个险种其实都有等待期,它规定了保险合同在此指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。

  设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得赔偿的行为,也就是所说的逆选择。一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天,这样设置就是为了防止被保险人带病投保。

  医保卡外借

  这属于比较特殊的情况。很多年轻人会使用自己的医保卡给父母买药。

  而在理赔时,保险公司会调查被保险人的门诊和住院记录,同时还有医保卡的消费记录。当某些药品出现在医保卡消费记录中时,哪怕是别人的毛病,也会被认为是被保险人的既往病史。一旦被认定为“带病投保”,不符合健康告知,保险公司就可能会“拒赔”。

  了解理赔流程

  保险公司的理赔是有流程了,知道了理赔路程才能更好的申请理赔,更快的获得理赔。

  登记报案

  在接到客户报案电话后,客服人员会询问登记基本信息,包括:投保人、被保险人的基本情况,保险事故发生的时间、地点、原因、经过等。

  审核索赔资料

  案件在受理后,会有专业的理赔专员联系报案人准备资料,然后会根据递交上去的资料进行审核,资料不齐全的话会联系要求补充完整。

  调查

  一般的小额案件保险公司一般不会去调查,毕竟调查成本也很高。但是,对于理赔金额较高的,或者索赔资料有明显瑕疵的案件,保险公司会进行针对性的调查。

  核算、打款

  理赔资料审核无误后,保险公司会将核算过赔款金额告知客户,经客户确认无误后,就会把理赔款打到客户的账户上。(如有异议可以沟通理赔专员协商解决)

  保险理赔真的的难吗?我们先来看看近几年的理赔大数据:连续5年理赔超过万亿元。

  2016年保险理赔支出1万亿元;

  2017年保险理赔支出1.1万亿;

  2018年保险理赔支出1.23万亿;

  2019年保险理赔支出1.1万亿元;

  2020年保险理赔支出1.4万亿元。

  通过数据我们就知道其实保险理赔并不难,只要在前期多多了解各个险种的理赔范围和做好健康告知,购买正确的保险产品,理赔其实十分的快速。

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刘玉红

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